Ekli Ağız Diş Sağlığı Hizmeti Sunulmasına İlişkin Tip Sözleşme ile ……………………………………….. ……………………………………… ile anlaşmış bulunmaktayım. Bu anlaşmaya verilen onayın koşullu olduğunu, ilgili kurumun istekli bütün dişhekimleri ile anlaşma yapmaktan kaçınması ya da anlaşma yapmasına karşın fiilen hastaları belli bir/birkaç dişhekimine yönlendirmesi durumunda bağlı bulunduğum Dişhekimleri Odasından herhangi bir tazminat talep etmeksizin hizmet vermeyi derhal durduracağımı taahhüt ederim.
Aynı zamanda onayın geri alınması durumunda tedavisine başlanmış olan hastalarımın isimleri ile uygulanacak tedavi yöntem ve takvimini, onayın geri alındığına ilişkin yazının tarafıma tebliği ile aynı gün içinde Dişhekimleri Odasına vermeyi taahhüt ederim.
Yukarı belirttiğim taahhütlerden herhangi birine aykırı davranmam halinde ilgili hukuksal düzenlemeler gereğince hakkımda disiplin cezası verileceği bilgim dahilindedir.
Taahhütte Bulunan
Dişhekimi ………………………………………. / Mesul Müdür ……………………………………….